Ишемическая болезнь сердца

Случай из практики

Приверженность к медикаментозному лечению больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью

Қаймолда Данагуль Сабржанқызы

резидент 2-го года обучения

НАО Медицинский университет г. Семей,

Павлодарский филиал,

Республика Казахстан, г. Павлодар

Ильясова Аяулым Муратовна

резидент 1-го года обучения,

НАО Медицинский университет г. Семей,

Павлодарский филиал,

Республика Казахстан, г. Павлодар

Абильмажинова Гузяль Дуйсенбековна

научный руководитель,

канд. мед наук, доцент, зав. кафедрой внутренних болезней, ПФ,

ученый секретарь,

НАО Медицинский университет г. Семей,

Павлодарский филиал,

Республика Казахстан, г. Павлодар

Цель исследования: изучить количественные показатели приверженности модификации образа жизни (МОЖ), медицинскому сопровождению, лекарственной терапии на амбулаторном этапе у больных стабильными клиническими формами ишемической болезни сердца, осложненными хронической сердечной недостаточностью, после планового стационарного лечения на примере данного клинического случая.

Материалы и методы. Анализ медицинской документации и клиническое наблюдение пациента.

Аннотация

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одна из серьезных проблем, стоящих перед современной медициной.

В  медицинском сообществе сформировалось понимание необходимости рутинной оценки приверженности в  реальной клинической практике, а  также осознание важности не только готовности пациента к лекарственной терапии, но и его готовности к  модификации образа жизни (МОЖ) и  медицинскому сопровождению для достижения целей терапии.

Приверженность к лечению является тем фактором, арсенал механизмов влияния на который крайне ограничен. При этом такое тяжелое хроническое заболевания, как ХСН, оказывает влияние на образ жизни пациента, оставляя перед ним сложную проблему выбора — отказаться от многих привычных радостей и продлить себе жизнь или сохранить прежние привычки, вызвав прогрессирование симптомов ХСН и увеличение риска смерти. К сожалению, пациенты нередко выбирают последнее, но как показывают бесчисленные медицинские исследования, у 9-10% больных выявляется высокая степень соблюдений по каждому пункту назначенных рекомендаций.

Ishemicheskaya_bolezn_serdca_768x768.jpg

Клинический случай

Пациентка 1954г.р. была госпитализирована в экстренном порядке с декомпенсацией ХСН в клинику Искакова г. Павлодар 27.09.2021 г.

Жалобы при поступлении: на приступы сердцебиения, выраженную одышку в покое, резкое нарастание, появление выраженных отеков на животе и нижних конечностях, задержка мочи, нестабильность артериального давления, склонность к гипотонии. 

Из анамнеза заболевания:

Со слов пациентки ранее на Д учете по ССЗ не состояла. Страдает артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца более 10 лет, нарушение ритма сердца  периодически в течение последних 2-3 лет, субъективные симптомы соответствуют АГ 3 степени, амбулаторно лечение принимает. Максимальное повышение артериального давления отмечает до 180/100 мм.рт.ст., при адаптированном 130-140/80 мм.рт.ст. 
В течение 3-х месяцев отмечает резкое нарастание, появление выраженных отеков на животе и нижних конечностях, задержку мочи, снижение АД до 90/50, нестабильность артериального давления. Не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась. Данное ухудшение в течение недели, когда появились выше изложенные жалобы.

Из анамнеза жизни:

Росла и развивалась  соответственно возрасту и полу.

По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное.Перенесенные заболевания: простудные, ПИКС.Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия,НРС. Принимала препараты: Эспиро 50 мг., Бисопролол 5,0 мг., Тромбо асс 100 мг., мочегонные - не регулярно.Хронические заболевания: хрон.панкреатит. 

Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, Болезнь Боткина отрицает

Наследственность: по матери ОНМК. Операции: не былоГемотрансфузий не было. Травмы: отрицает.Вредные привычки: нет. 

Проведенное лечение:

ü с диуретической целью: фуросемид 2мл в/в капельно, гипотиазид 50 мг

ü в качестве нейрогуморального модулятора, антагонист минералокортикоидных рецепторов: альдарон 100 мг

ü с антигипертензивной, нефропротективной и кардиопротективной целью: стопресс 2 мг

ü с антикоагулянтной целью: варфарин 2,5 мг

ü в качестве нейрогуморального модулятора и с  кардиопротективной целью β-адреноблокатор: карведилол 6,25мг

ü как нейрогормональный модулятор и с целью замедление атриовентрикулярной проводимости и снижение ЧСС: Дигоксин 0,125 мг

ü антибактериальная терапия: цеф III в/м

ü гепатопротекторная терапия: Эссенциале 5 мл в/в

ü с целью компенсации состояния, двукратно была произведена пункция плевральной полости с правой стороны, выделено 2 литра 200мл серозной жидкости.

Coronary_disease_illustration.jpg

Выставлен клинический диагноз:

НРС. Фибрилляция предсердий, перманентная форма. CHA2DS2-VASc 3 б, HAS-BLED 2 бХСН ФК по IV NYHA. Асцит. Анасарка. Застойная пневмония. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (?).Артериальная гипертония 2 ст. Риск 4. Ожирение IV степени.

Больная была выписана в стабильном состоянии 09.10.2021года, с регрессированием отеков на н/к и по передней брюшной стенке, уменьшением проявлений признаков ХСН. Были даны дальнейшие рекомендации согласно стандарту протокола лечения ХСН.

В дальнейшем пациентка повторно поступает в плановом порядке в клинику Искакова в период с 08.02-15.02.2022г. В динамике наблюдается положительный эффект от выполненных рекомендаций по лечению.

Сравнительная диагностика объективного статуса с разницей 4 месяца:

Период госпитализации

27.09.-09.10.2021

08.02-15.02.2022г.

Жалобы при поступлении

на приступы сердцебиения, выраженную одышку в покое, резкое нарастание, появление выраженных отеков на животе и нижних конечностях, задержка мочи, нестабильность артериального давления, склонность к гипотонии. 

на постоянный дискомфорт в области сердца, учащенное сердцебиение, одышка при незначительное физической нагрузке, периодические перебои в работе сердца, отеки кистей рук и  нижних конечностей, нестабильное давление, головные боли.

Объективный статус

Общее состояние

тяжелой степени тяжести, обусловленное течением ХСН. 

средней степени тяжести, , обусловленное основным заболеванием.

Температура тела

36,3

36,3

Рост,вес , ИМТ

Рост - 165 см; Вес - 130 кг; ИМТ-47,75 кг/м2. Ожирение 4 степени.

Рост -165 см, вес-85 кг. ИМТ- 31, 22 кг/м2.  Ожирение 1 степени.

Сознание

Ясное

Ясное

Положение

вынужденное, сидя в кровати, выраженная одышка, оротопноэ. 

Активное

Кожные покровы

Желтые, иктеричность склер

обычной  окраски, чистые,

Цианоз

акроцианоз, умеренный

нет

Перифирические отеки

выраженные, на животе, на бедрах, голенях. Асцит. Анасарка. Объем живота составляет 200 см. На левой нижней конечности имеются трофические язвы. 

Отеки на кистях рук и на нижних конечностях до колен, умеренные (принимает мочегонные препараты).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД

24

18

Форма грудной клетки

правильная

правильная

Пальпация грудной клетки

безболезненно

безболезненно

Голосовое дрожание

ослаблено в нижних отделах с обеих сторон.

не изменено

Перкуторный звук

легочный, резко ослабленный справа и слева, ниже края лопаток

Без изменений

Аускультация

ослабленное везикулярное, не прослушивается справа ниже III - IV ребра, слева ниже края лопатки. Выслушиваются хрипы - мелкопузырчатые, влажные.

над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Область сердца и крупных сосудов

не изменена

не изменена

Верхушечный толчок

в 6-м межреберье по среднеключичной линии, ослаблен

6 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, нормальный

Границы относительной сердечной тупости

верхняя в 3 мр, правая на +1,5 см. от края грудины, левая на + 3,0 см. от среднеключичной линии.

верхняя - в 3 межреберье по парастернальной линии, правая – 1.5 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, левая + 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5м/р.

Тоны сердца

Приглушены, Ритм не правильный,  фибрилляция предсердий, с ЧСЖ 120 в минуту. PS-90 уд/мин. Дефицит пульса 30 в минуту

приглушены, ритм не правильный, фибрилляция предсердий с ЧСЖ=95 уд/мин. PS-80 уд/мин. Дефицит пульса-15. 

АД

(D)100 / 70, (S) 90 / 60 мм рт.ст. 

(D)-160 /90 мм рт.ст., АД(S)- 160/90 мм.рт.ст. 

Пульсация периферических сосудов

сохранена

сохранена

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык

обложен желтым налетом,сухой

обложен желтым налетом,влажный

Живот

увеличен в размере, асцит, анасарка. Мягкий, умеренно болезненный, в эпигастральной области

мягкий, безболезненный

Печень

размеры по Курлову: 15-17-17 см.  Пальпируется,  болезненная в правом подреберье, край ровный.

по краю реберной дуги. Поверхность - гладкая, ровная, консистенция мягко-эластичная, пальпация безболезненная

Стул

оформленный

оформленный

Лабораторные исследования

ОАК

Эритроцитоз (Эритроциты - 6,27 10^12/л), ускорение СОЭ (32 мм/час),лейкоцитоз (Лейкоциты - 18,50 10^9/л), нейтрофиллез (Нейтрофилы 87,0 % )

В пределах нормы

ОАМ

Протеинурия (Белок - 0,300), Билирубин - + мг/дл ; Кетоновые тела - 1,5 ммоль/л

В пределах нормы

Биохимия крови

Мочевина - 27,80 ммоль/л, Креатинин - 292,00 мкмоль/л, Глюкоза - 2,71 ммоль/л, Холестерин общий - 1,29 ммоль/л

глюкоза  5,03 ммоль/л, мочевина -8,6 ммоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, холестерин общий 4,3 ммоль/л

Инструментальные исследования

ЭКГ

Ритм не правильный, фибрилляция предсердий с ЧСЖ = 100 - 150 в мин., тахисистолическая форма. Отклонение ЭОС влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Регистрируется з. Q I, V 1 - V 2, нет роста з. R V 1 - V 6. Рубцовые изменения по передне - перегородочной стенке ЛЖ?

Ритм не правильный, фибрилляция предсердий с ЧСЖ = 75 - 100 в мин., тахисистолическая форма. Отклонение ЭОС влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Регистрируется з. Q I, V 1 - V 2, нет роста з. R V 1 - V 6. Рубцовые изменения по передне - перегородочной стенке ЛЖ?

ЭХО-КГ

-

-

Диагноз:

НРС. Фибрилляция предсердий, перманентная форма. CHA2DS2-VASc 3 б, HAS-BLED 2 бХСН ФК по IV NYHA. Асцит. Анасарка. Застойная пневмония. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (?).Артериальная гипертония 2 ст. Риск 4. Ожирение IV степени.

ИБС. Ишемическая кардиомиопатия.ПИКС.НРС.Фибрилляция предсердий, перманентная форма. CHA(2)DS(2)-VASc  3 б. HAS-BLED 2 б.  ХСН ФК III  по NYHA. Артериальная гипертензия  3 степени риск 4. Ожирение I степени.

3306271.jpg

Заключение:

Учитывая данные предоставленные в таблице, можно отметить следующие показатели:

ü Снижение веса: ИМТ от 47,75 кг/м2 до 31, 22 кг/м2 (от ожирения IVст до I степени ожирения)

ü Регрессирование отеков: от асцита и анасарки, до умеренных отеков на кистях рук и на нижних конечностях до колен.

ü Приобретение физиологической окраски кожных покровов

ü Отсутствие цианоза, т.е. учеличение толерантности к физическим нагрузкам

ü В легких прослушивается везикулярное дыхание, без аускультативных признаков застойной пневмонии.

ü Урежение пульса и частоты сердечных сокращений

ü При пальпации: печень по краю реберной дуги. Поверхность - гладкая, ровная, консистенция мягко-эластичная, пальпация безболезненная

ü Изменение показателей общего и биохимического состава крови и мочи.

ü По данным ЭХО-КГ:

Под приверженностью лекарственной терапии принято понимать способность пациента неопределенно долго выполнять рекомендации врача по приёму препаратов.

Приверженность МОЖ — это способность пациента выполнять рекомендации врача в  отношении изменения диеты, физических нагрузок и ограничения нежелательных привычек на протяжении неопределённо долгого времени.

Обращает на себя внимание, что на примере данного клинического случая пациентка проявила крайне высокую приверженность к лекарственной терапии и МОЖ после стационарного лечения, свидетельствующее о правильном налаживании контакта между врачом и пациентом, а также в точности соблюдения пациентом назначенных рекомендаций, достаточной информативности о своей болезни и возможных осложнениях. Ключевой момент в эффективности лечения - это высокая степень ответственности за свое здоровье самим пациентом!

Список использованной литературы:

1. Арутюнов Г.П. Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 504 с.

2. Под ред. Ф. И. Белялова Клинические рекомендации по кардиологии — 8-е изд., перераб. и доп. (Серия «Библиотека врача-специалиста»), ГЭОТАР-Медиа,2017

3. А. А. Дюсупова, М. Ж. Еспенбетова, Ж. М. Жуманбаева Кардиологияның маңызды сұрақтары: әдістемелік құрал-Алматы: Эверо, 2014. - 322 б.

4. Г. Н. Левайн; ред. С. Н. Терещенко Секреты кардиологии: Пер. с англ. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 544 с. : ил.

17.12.2022